[소비자경제] 김영빈 기자 = 내년도 건강보험료율이 7.19%로 동결되는 가운데 희귀·중증난치질환과 중증 당뇨병, 당원병 등 환자 197만 명에 대한 건강보험 지원은 최대 연 8000억원 확대된다.

희귀·중증난치질환자의 본인부담률은 단계적으로 절반 수준까지 낮아지고 중증 2형 당뇨병 환자도 인슐린자동주입기와 연속혈당측정기 지원 대상에 포함된다.

치아가 하나도 없는 65세 이상 어르신에게도 임플란트 건강보험을 적용하고 소아·청소년의 치과 보장 연령도 넓힌다. 보험료 부담은 올해 수준으로 유지하면서 중증질환과 의료비 부담이 큰 계층에 건강보험 재원을 집중하는 방향이다.

보건복지부는 8일 열린 2026년 제15차 건강보험정책심의위원회에서 '건강보험 보장 1단계 혁신방안'과 '2027년도 건강보험료율 결정안'을 의결했다고 밝혔다.

희귀질환 본인부담 10%에서 5%로 단계적 인하

올해 12월부터 희귀질환과 중증난치질환을 앓고 있는 136만 명의 건강보험 본인부담률은 현행 10%에서 7%로 낮아진다. 2028년 상반기에는 이를 5%까지 추가 인하한다.

이에 따라 환자 1인당 연평균 본인부담액은 현재 75만원에서 2027년 53만원, 2028년 39만원 수준으로 줄어든다. 연간 22만~36만원의 의료비 부담을 덜 수 있는 셈이다.

산정특례 재등록 과정도 간소화한다. 기존에는 312개 질환, 약 34만 명의 환자가 임상진단 외에 별도의 검사 결과까지 제출해야 했지만 앞으로는 검사 결과가 없더라도 임상진단과 필요한 경우 치료이력을 토대로 재등록할 수 있도록 기준을 개선한다.

희귀질환 치료제의 건강보험 적용 속도도 높인다. 정부는 신속등재 시범사업을 통해 등재 전 비용효과성 평가를 실제 임상 성과에 기반한 사후 평가로 전환하고 사전에 설정한 계약 조건을 약가 및 약제비 총액 협상에 적용한다. 이를 통해 현재 240일인 희귀질환 치료제 건강보험 등재 기간을 최대 100일 이내로 줄이는 것이 목표다.

중증 2형 당뇨까지 지원...청년 부담도 낮춘다

중증 당뇨병 환자에 대한 지원 범위도 넓어진다. 현재 1형 당뇨병을 중심으로 지원하는 인슐린자동주입기와 연속혈당측정기 지원 대상을 중증 2형 당뇨병까지 확대한다.

당뇨병 유형과 관계없이 췌장장애 수준의 중증 당뇨병 환자와 췌도부전 수준으로 췌장 기능이 저하된 환자가 대상이다. 이에 따라 현재 1형 당뇨병 환자와 비슷한 중증도를 가진 중증 2형 당뇨병 환자 약 1만1000명이 새롭게 혜택을 받을 것으로 예상된다.

췌장장애가 있는 환자의 인슐린자동주입기는 연령에 관계없이 기준금액의 90%를 지원한다. 이에 따라 1형 당뇨병 중 췌장장애 환자의 본인부담률은 30%에서 10%로 내려가고, 2형 당뇨병 중 췌장장애 환자는 기존 전액 본인부담에서 기준금액의 10%만 부담하면 된다.

19세가 되면서 지원금이 급격히 줄어드는 문제도 개선한다. 19세 이상 34세 이하 청년의 인슐린자동주입기 지원 기준금액을 현행 170만원에서 소아와 같은 450만원으로 높인다.

이번 조치로 1형 당뇨병 환자는 연간 36만원, 중증 2형 당뇨병 환자는 연간 418만원의 부담을 덜 것으로 예상된다.

당원병·신경인성 방광도 지원 강화

당원병 환자에게는 혈당측정검사지와 채혈침, 연속혈당측정용 전극에 대한 요양비를 지원한다. 당원병으로 산정특례에 등록된 환자가 대상으로, 환자 1명당 연간 약 350만원의 경제적 부담이 줄어들 것으로 예상된다.

신경인성 방광 환자의 자가도뇨카테터 지원도 확대한다. 19세 미만 소아·청소년은 하루 지원 개수를 기존 최대 6개에서 8개로 늘리고 기준금액도 현행 하루 9000원에서 1만8000원으로 높인다. 19세 이상은 기준금액을 1만3500원으로 인상한다.

이를 통해 약 1만978명의 환자가 1인당 연간 155만원의 의료비 부담을 덜 것으로 예상된다. 루게릭병 등 중증근육성희귀질환자를 진료하는 전문요양병원에 대해서도 중증환자 진료와 공공 기능, 간병 부담 등을 고려한 추가 보상 방안을 마련할 계획이다.

치아 없는 어르신도 임플란트 2개 건보 적용

치과 건강보험 보장도 생애주기에 맞춰 확대된다. 내년 1월부터 치아가 하나도 없는 65세 이상 어르신도 임플란트 2개에 건강보험을 적용받을 수 있다.

현재는 일부 치아가 남아 있어야 임플란트 건강보험 혜택을 받을 수 있지만 앞으로 위턱이나 아래턱에 치아가 하나도 없는 '완전 무치악' 어르신도 지원 대상에 포함된다. 약 7만 명에게 1인당 약 228만원의 의료비 지원 효과가 예상된다.

소아·청소년의 광중합형 복합레진 건강보험 적용 연령도 현행 5~12세에서 5~13세로 확대한다. 이에 따라 13세 아동 약 14만 명에게 연간 22만원 상당의 의료비 지원이 이뤄진다.

2027년 건보료율 7.19% 동결

보장 범위는 넓어지지만 2027년도 건강보험료율은 올해와 같은 7.19%로 유지된다. 지역가입자의 재산보험료부과점수당 금액 역시 올해와 동일한 211.5원으로 결정됐다.

복지부는 지역·필수·공공의료 강화와 보장 확대에 필요한 지출을 고려하면서도 최근 5년간 건강보험 당기수지가 흑자를 유지한 점을 반영했다고 설명했다. 2025년 말 기준 건강보험 준비금은 약 3.5개월분인 30조2000억원이다.

내년도 정부지원이 약 1조1000억원 늘어나고 최근 반도체 산업 호황에 따른 보험료 수입 증가가 예상되는 점도 보험료율 결정에 반영됐다.

복지부는 건강보험 재정이 필요한 의료서비스에 효과적으로 투입될 수 있도록 지출 효율화 과제를 추진하고, 이를 토대로 지역·필수·공공의료 강화와 희귀·중증난치질환자의 의료비 부담 완화를 이어갈 계획이다.

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