[팜뉴스=김응민 기자] 지난해 조직 개편을 단행한 건강보험심사평가원(이하 심평원) 산하 진료심사평가위원회는 요양급여비용(진료비)의 심사 및 요양급여의 적정성 평가업무를 수행하는 위원회로 위원장을 포함한 90명 이내의 상근 심사위원과 1000명 이내의 비상근 심사위원으로 구성된 법정기구다.

올 5월부로 취임 1년을 맞이한 이진수 건강보험심사평가원 진료심사평가위원장이 지난 17일 '전문기자협의회'와의 간담회를 통해 한 해 동안 이뤄낸 성과와 올해 중점적으로 추진할 사업을 소개했다. 팜뉴스가 이진수 위원장과 나눈 질의응답 주요 내용을 문답식으로 정리했다.

# 지난 1년간 위원회 업무에 있어 가장 유의미한 성과가 있다면?

우선 심사의 '일관성 확보'를 위해 진료심사평가위원회 운영규정을 개정한 것을 꼽고 싶다.

<운영규정 제14조 제5항>은 '각 위원회에서 심의·의결한 결과는 진료심사평가위원회에서 심의·의결한 것으로 본다'로 명시돼 있었지만 개정안은 '각 위원회에서 심의·의결한 결과는 위원장 결정에 따라 진료심사평가위원회에서 심의·의결한 것으로 볼 수 있다'로 수정됐다.

이는 필요한 경우 중앙심사조정위원회에서 심의 및 의결한 결과를 '진료심사평가위원회'에서 한 것과 동일한 것으로 간주한다는 의미로, 중앙심사조정위원회의 실질적인 기능을 강화하는 효과를 기대할 수 있다.

다음으로 의료계의 참여를 기반으로 한 '합의심사' 제도 구축이 있다.

지난 2021년 78월부터 지역분과위원회를 거쳐 상정된 입원료 문제사례 안건에 대해 의협과 병협, 한의협 등 의료계가 참여한 '입원료심사조정위원회'를 구성해 현재까지 성공적으로 운영하고 있다.

이는 의료계와의 합의정신을 바탕으로 한 심사의 패러다임을 전환했다는 평가를 받고 있으며, 향후 입원료 이외에도 다양한 문제사례들을 논의할 수 있는 초석을 마련한 것에 큰 의미가 있다고 생각한다.

마지막으로 고위험·고비용 의료서비스에 대한 '사전승인제도'를 확대·운영한 것을 강조하고 싶다.

사전승인제도는 앞서의 고위험·고비용 의료서비스에 대한 요양급여 적용 여부를 사전에 심의하는 제도로 중증난치질환자들의 접근성을 보장하고 삶의 질을 높이는데 기여했다는 평가를 받고 있다.

실제로 2020년 8항목에서 2021년 9항목으로 사전승인 항목 확대 시행을 통해 약 2800억원의 의료비 혜택이 발생한 것으로 집계됐다.

# 심평원이 원주로 이전하면서 상근심사위원 등 전문가 심사인력 확충이 주요 화두로 대두된 바 있다. 현재 상황을 알려 달라

위원장으로 취임하기 전인 2021년 3월 기준 상근심사위원은 66명이었고, 1년 사이에 10명을 확충해 현재는 76명으로 늘어났다. 국민건강보험법 제66조에서 정한 90명 대비 현원 비율은 84.4%다.

앞으로는 지역분과위원회 활성화 등 현장 접점에 있는 지역 위원회의 기능과 역할 강화를 위해 지역 상근심사위원 확충에 집중할 계획이다.

이를 위해 작년 한 해 동안 국·공립대학교 교원의 상근위원 겸직이 가능하도록 법적 근거 마련을 위해 노력했고, 국내외 학회 참석 지원 확대와 자체 교육 프로그램 강화 등 다양한 정책을 펼치고 있다.
 

# 일각에서는 위원회 상근심사위원 90명, 비상근위원 1000명이라는 숫자가 과대하다는 지적도 있다. 이에 대한 입장을 설명한다면

숫자가 많고 적음은 '생각의 차이'에서 기인한다고 사료된다. 오히려 최근 들어서는 의료분야에서 다양화·세분화가 이뤄지고 있어 전문성을 갖춘 세부 심사위원의 확보가 더 필요하다는 의견도 나오고 있다.

구체적인 예를 들자면, 심평원이 창립된 2000년에 처리한 요양급여비용 심사건수는 4억 3000만건 정도였지만 2020년에는 13억 7900만건으로 220%가량 늘어났다. 하지만 이 기간 동안 비상근심사위원은 630명에서 1000명으로 58.7%밖에 확대되지 않았다.

또한 보건의료 분야에서 전문과목은 지속적으로 세분화되고 있으며 일부 학회에서는 관련 분야에 대한 비상근심사위원 추가 위촉을 요청하는 사례도 증가하고 있다. 심평원 내부에서도 심사평가 뿐만 아니라 다양한 분야에서 심사위원의 참여와 자문 요구가 늘어나고 있는 상황이다.

이러한 내용들을 감안했을 때 비상근위원의 수를 더욱 확충해야 한다고 생각하지만 <국민건강보험법> 개정은 사회적 합의가 우선돼야 하는 사안이므로, 합의의 장이 마련되면 추후에 의견을 개진하도록 하겠다.

# 올 한 해 중점적으로 추진할 사항들을 소개한다면

앞서 유의미한 성과 중 하나로 꼽았던 의료계와의 합의심사 제도를 더욱 발전시킬 생각이다.

입원료 심사의 경우, 축적된 공개심의사례를 유형화해 같은 유형에 대해서는 심의과정이 반복되지 않도록 심사사례지침으로 만들어 문제 기관의 동일 또는 유사사례에 적용해 효율적으로 운영할 계획이다.

또한 입원료 외의 항목에도 합의심사를 확대 적용할 생각이며 심사위원 개별 심사방식에서 다수가 참여하는 '심사위원 합동심사제'를 도입해 합의기반의 의사결정 체계를 더욱 공고하게 다져 나가겠다.

다음으로 기준심사를 촉진시키기 위해 심사지침을 제·개정하는 등 구체적인 관리방안을 마련하고자 한다.

합의심사사례를 지침화하는 프로세스를 구축해 기준 적용 심사를 가속화하고 적시성 있는 심사기준의 제·개정을 위해 심사지침을 주기적으로 재평가할 계획이다. 이외에도 심사위원 심사기준 상시 발굴 시스템을 운영해 심사와 기준 제·개정의 선순환 체계를 구축할 예정이다.

마지막으로 최근 고가 약제에 대한 급여 확대가 요구가 지속적으로 증가하는 것과 관련해, 사전승인제도의 전반적인 관리 체계를 개선하고자 한다.

현재 사전승인제도의 체계적 운영방안 수립을 위해 심사평가연구실에서 내부 연구를 추진 중에 있으며, 그간의 운영 현황을 분석하고 국내외 사례를 수집해 도출된 연구 결과에 따라 구체적인 개선방안을 마련할 계획이다.